Circa li 3% dei bambini nati presenta un difetto congenito, ovvero un’anomalia presente fin dalla nascita. Tale anomalia può riguardare i cromosomi, i geni oppure i vari organi, ovvero le malformazioni (per es. le malformazioni cardiache, del sistema nervoso, ecc). Queste ultime possono essere associate ad anomalie cromosomiche o geniche.

Le anomalie possono essere isolate, ovvero riguardare un singolo organo ed in tal caso si parla di malformazione (ad es le malformazioni cardiache o del sistema nervoso centrale ecc) o rientrare in quadri sindromici più complessi alla cui base vi è una problematica di natura genetica.
L’ecografia non è in grado di diagnosticare anomalie geniche mentre è possibile effettuare tra le 19 e le 21 settimane uno Screeningecografico dellemalformazioni fetali

In gravidanza sono previste 3 ecografie:

1. I trimestre: quella ni cui viene anche eseguita la datazione della gravidanza e lo screening cromosomico. Se effettuata a 11-13 settimane, èpossibile eseguire un iniziale screening di alcune delle anomalie evidenziabili ad un’epoca così precoce e misurare la traslucenza nucale, ovvero uno spessore a livello della cute nucale del feto che, se molto aumentata, può associarsi ad anomalie cromosomiche (vedi dopo), cardiache, sistema nervoso o altri organi, ma anche alcune sindromi.
2. Il trimestre (19-21 settimane): la cosiddetta ecografia ‘morfologica’ in cui viene valutata la struttura dei principali organi e distretti anatomici del feto. Consente di identificarecircail 40-50% delle malformazioni più rilevanti. Durante questo esame si valutano anche la sede di inserzioneplacentare, la quantità di liquido amniotico e la crescita fetale.
3. III trimestre(30-32 settimane): la cosiddetta ecografia ‘della crescita’, in cui lo scopo principale è valutare li corretto accrescimento del feto. lI riconoscimento delle malformazioni non è un obiettivo specifico dell’ecografia del terzo trimestre, ma attraverso la valutazione di alcuni organi, è possibile eseguire diagnosi di alcune malformazioni a carattere evolutivo, diagnosticabili solo a quest’epoca.

Per quanto riguarda le anomalie dei cromosomi:

Il nostro patrimonio genetico è normalmente organizzato in 23 coppie di cromosomi (in totale quindi 46) di cui2 cromosomi sessuali (XX, XY). Ognuno di questi cromosomi può essere alterato nel numero o nella struttura.
Le più frequenti alterazioni numeriche dei cromosomi, associate a specifiche sindromi, sono la trisomia 21 (sindrome di Down), trisomia 18 (sindrome di Edwards) e la trisomia 13 (sindrome di Patau). In queste patologie è presente ni soprannumero, rispettivamente, li cromosoma 21, 18 e 13, così da avere un corredodi 47 cromosomi, piuttosto che 46.
Tali sindromi possono essere associate a ritardo mentale, malformazioni cardiache o a carico di altri organi e sistemi e, talvolta, non sono compatibili con la vita.

lI rischio di avere un bambino con una di queste 3 anomalie dei cromosomi è strettamente legato all’età materna. Ciò significa, per esempio, che a 40 anni li rischio èmaggiore che a 20 anni.
I seguenti esami permettono di identificare un rischio o diagnosticare la presenza di una delle suddette anomalie cromosomiche. Distinguiamo due grosse categorie di esami:

A) ESAMI NON INVASIVI

1. Test combinato (o ultrascreen): è un esame ‘combinato’, da effettuarsi nel primo trimestre di gravidanza, in cui attraverso l’associazione di una serie di informazioni è possibile calcolare un ‘rischio’ (quindi non si tratta di una diagnosi) che li feto abbia la trisomia 21, 13 o 18.
Questo metodo di screening è basato su una combinazione di fattori che determinano una probabilità di rischio:

– età materna,

– dosaggio su sangue materno di ormoni di origine placentare (PAPP-A eFree Beta HCG)

– un’ecografia a 11-13 settimane in cui si valutano:

• la translucenza nucale fetale
•  la presenza (o assenza) dell’osso nasale fetale
• la frequenza cardiaca fetale
• eventuali markers addizionali: flusso ematico tricuspidale, dotto venoso

Inserendo tali dati all’interno di un apposito software è possibile calcolare un rischio, con un’attendibilità di circa li 95%

In particolare riduce drasticamente li numero di donne che necessitano di test invasivo: dal 20% (se consideriamo l’età uguale o maggiore ai 35 anni come indicazione alla procedura invasiva come nel passato) al 3%, Egualmenteaumenta li tasso di riscontro di Sindrome di Down e di altre cromosomopatie maggiori (dal 50% ad oltre li 95%).In circa li 5% dei casi tuttavia li test può sbagliare sia come falso positivo che negativo.

L’esito del test sarà un risultato di tipo probabilistico numerico
lI rischio viene considerato:

• Rischio basso: se è uguale o inferiore a 1su 1000 (1/1000)
• Rischio intermedio: se è tra 1/251 e 1/999
• Rischio alto: se è uguale o maggiore a 1/250

Altri benefici dello screening del primo trimestre includono:

• datazione accurata della gravidanza
• individuazione precoce di anomalie strutturali fetali
• diagnosi accurata delle gravidanze multiple, in particolare del numero di placente presenti (corialità)
• Calcolo del rischio di sviluppare preeclampsia, ossia una complicanza della gravidanza che consiste in ‘un aumento della pressione arteriosa materna ed una conseguente alterata funzionalità’ di alcuni organi, e in una possibile restrizione della crescita fetale, in particolare nelle forme di preeclampsia più precoci.
  Se li rischio per queste condizioni patologiche è alto, è possibile adottare delle misure preventive quali l’assunzione profilattica di acido acetilsalicilico dal momento del test fino alla 35-36esima settimana di gravidanza.

2. Non Invasive Prenatal Testing (NIPT)

I NIPT o screening prenatale non invasivo basato sul DNA, è un test avanzato utilizzato per calcolare la probabilità che li feto sia affetto da una tra le più frequenti anomalie cromosomiche, quali le trisomie dei cromosomi 21, 18 e 13 e le anomalie dei cromosomi X e Y (corrispondenti a circa li 70% delle anomalie citogenetiche riscontrabili nel feto).
Consiste in un classico prelievo di sangue materno e nella successiva analisi di frazioni di DNA di origine fetale circolanti al suo interno. E’ pertanto privo di rischio abortivo.

La sensibilità e la specificità di questo test nel rilevare anomalie cromosomiche fetali sono significativamente più elevate rispetto allo screening del primo trimestre. I NIPT ha infatti una sensibilità maggiore al 99% e un tasso di falsi positiviinferiore allo 0,1%.

E’ importante ricordare che questo esame resta comunque un test di screening e i risultati positivi devono essere confermati mediante test diagnostico con procedura invasiva (amniocentesi) 

Inoltre li test NIPT deve essere preceduto o affiancato all’ecografia del primo trimestre (con misurazione della translucenza nucale e un’attenta valutazione morfologica) per diagnosticare eventuali anomalie fetali non rilevabili con quest’analisi.

B) ESAMI INVASIVI
Sono cosiddetti invasivi poiché prevedono l’inserzione di un ago, mediante guida ecografica, ni cavità uterina, affinchè si possa prelevare materiale placentare (villocentesi) o liquido amniotico (amniocentesi). Queste due metodiche sono le uniche che ci permettono di studiare per intero li cariotipo fetale e quindi di diagnosticare con certezza eventuali anomalie numeriche (es trisomia 21) o strutturali (es traslocazioni) dei cromosomi del feto. Lo studio del cariotipo, tuttavia, per quanto accurato, non fornisce informazioni sui singoli geni, in quanto non evidenzia anomalie dei cromosomi di così piccole dimensioni da non essere visibili al microscopio con le normali tecniche applicate.
Nel caso ni cui ci sia una specifica indicazione medica (ecografica, ereditaria familiare), li materiale prelevato (placenta o liquido) può essere sottoposto ad un’analisi più dettagliata (CGH-array) per la ricerca di alcune anomalie geniche, potenzialmente studiabili e diagnosticabili prima della nascita.

• Tuttavia, essendo dei test ‘invasivi’, non sono del tutto sicuri per li feto, poiché possono dare un rischio aggiuntivo di aborto di circa lo 0,5-1 %. Possonoverificarsi perdite ematiche vaginali dopo li prelievo. Le complicanze settiche e le rotture delle m e m b r a n e sono rare. In rarissimi casi (1/500) può essereimpossibile pervenire ad una diagnosi per inadeguatezza del campione prelevato o per la ridotta crescita delle cellule, in tal caso sarà necessaria la ripetizione del prelievo.

Le indicazioni ad eseguire le seguenti indagini invasive sono: la presenza di un assetto cromosomico particolare in uno o in ambedue i genitori (es traslocazione bilanciata), un precedente figlio con un’anomalia cromosomica, anomalie malformative ecografiche, un test di screening (test combinato o DNA fetale) che indichi un elevato rischio per trisomia 21, 13 o 18 o altra anomalia, una consulenza genetica che suggerisca l’effettuazione dell’esame (per es. familiarità per malattie geniche a trasmissione ereditaria).

• Villocentesi: consiste nel prelievo di frammenti di placenta (detti vili coriali), effettuabile dalla 10 settimana fino a 13 settimane
• Amniocentesi: consiste nel prelievo di liquido amniotico, effettuabile dalla 15° settimana.

CONCLUSIONI:
Non tutte le anomalie congenite possono essere diagnosticatein epoca prenatale. Di molte di esse può essere eseguita la diagnosi solo dopo la nascita o addirittura nel corso dello sviluppo intellettivo-motorio del bambino.
Per quanto riguarda le anomalie diagnosticabili prima della nascita resta ferma la facoltà della persona assistita di non sottoporsi a nessuno degli esami precedentemente descritti. Non sono infatti degli esami obbligatori, ma vanno eseguiti solo se la coppia desidera avere la consapevolezza  di un’eventuale anomalia, cosicché possa scegliere di proseguire la gravidanza o interromperla entro la 2 settimana, nel rispetto delle norme previste dalla legge 194/78.